Заморожене плече

Замороження плеча, яке часто називають адгезивним капсулітом (АК), характеризується спочатку болючим, а згодом прогресуючим обмеженням активних і пасивних рухів у плечовому суглобі (ПС) зі спонтанним повним або майже повним відновленням через певний проміжок часу. Поширені назви для "замороженого плеча" включають:

- Адгезивний капсуліт;

- Болі та скутість плеча;

- Періартрит;

- Ідіопатичне обмеження рухів у плечі.

Цей запальний стан спричиняє фіброз капсули плечового суглоба, супроводжується поступово прогресуючою скутістю та значним обмеженням діапазону рухів (зазвичай зовнішньої ротації). У клінічній практиці може бути дуже складно відрізнити ранні стадії "замороженого плеча" від інших патологій плечового суглоба. Щодо статисттики:

- Заморожене плече частіше зустрічається у жінок, це біля 70% пацієнтів;

- Серед людей віком 35-65 років, з частотою виникнення приблизно 2-5% у загальній популяції, у Китаї та Японії це захворювання називають "50-річним плечем" через його поширеність у цьому віці;

- У популяції діабетиків він зустрічається з частотою 20%;

- Якщо у людини було "заморожене плече" (5-34% ймовірність того, що в певний момент воно також розвинеться і в протилежному плечі). Було виявлено, що одночасне двостороннє ураження відбувається приблизно в 14% випадків.Продовжуючи тему замороженого плеча, давайте розглянемо етіологію цього стану

Причина замороженого плеча наразі нез'ясована

Однак патоетіологія цього стану є складною і багатофакторною, в якій важливу роль відіграють як генетичні фактори, так і фактори навколишнього середовища. Довгий час існувала гіпотеза, заснована на артроскопічних і патологоанатомічних спостереженнях, що в пахвовій складці є запальний компонент. За цим слідують ригідність і спайки, що призводить до фіброзу синовіальної оболонки, який пов'язаний із запаленням.

Замороження плеча може бути:

Первинним — початок, як правило, ідіопатичний (виникає без будь-якої причини)

Вторинним — виникає внаслідок відомої причини, сприятливого фактора або хірургічного втручання. Вторинне замороження плеча може бути наслідком кількох факторів, що його спричиняють. Наприклад, після операції, після інсульту та після травми. Після травми може бути змінена схема рухів для захисту уражених структур, що, в свою чергу, змінює руховий контроль над плечем, зменшуючи діапазон рухів, і поступово призводить до скутості суглоба. Розрізняють три підкатегорії вторинного замороження плеча:

Системні (цукровий діабет та інші метаболічні захворювання);

Зовнішні фактори (серцево-легеневі захворювання, проблема з шийними дисками, переломи плечової кістки, хвороба Паркінсона)

Внутрішні фактори (патології ротаторної манжети, тендинопатія біцепса, кальцифікована тендинопатія, артрит акроміально-ключичного суглоба).

Фактори ризику та червоні прапорці:

- Цукровий діабет (з поширеністю до 20%);

- Інсульт;

- Захворювання щитовидної залози;

- Травма плеча (удар, вивих);

- Хвороба Дюпюітрена;

- Хвороба Паркінсона;

- Аваскулярний некроз (рідко, але може траплятися);

- Туберкульоз;

- Задишка, сильний кашель, будь-які порушення якості дихання;

- Ревматизм;

- Рак в анамнезі (у пацієнта або в родині);

- Будь-яка підозра на системну патологію або стан.

Захворювання вражає передньо-верхню капсулу суглоба, пахвову западину та плечо-лопаткову зв'язку.

Пацієнти, як правило, мають невеликий суглоб із щільною передньою капсулою та легким або помірним синовітом, але без фактичних спайок. Контрактура ротаторної манжети також спостерігається у пацієнтів з замороженим плечем і значною мірою сприяє зменшенню амплітуди рухів, що спостерігається у цій групі пацієнтів.Існують розбіжності щодо того, чи є основною патологією запальний стан, фіброзний стан або альгонейродистрофічний процес.

Докази свідчать про наявність синовіального запалення з подальшим капсулярним фіброзом, при якому відкладається колаген I і III типу з подальшим скороченням тканини. Підвищений рівень цитокінів у сироватці крові сприяє відновленню та ремоделюванню тканин під час запальних процесів.У первинних і деяких вторинних випадках замороженого плеча цитокіни беруть участь у клітинному механізмі, який призводить до стійкого запалення і фіброзу.

Припускають, що існує дисбаланс між агресивним фіброзом і втратою нормального колагенового ремоделювання, що може призвести до ригідності капсули і зв'язкових структур.

Характеристики/клінічна картина

Пацієнти, які звертаються із замороженим плечем, часто повідомляють про підступний початок із прогресуючим посиленням болю та поступовим зменшенням активної та пасивної амплітуди рухів.Одним з основних симптомів є втрата зовнішньої ротації (ЗР) у вимушеному положенні з опущеною рукою вниз.Пацієнти часто мають труднощі з доглядом за собою, виконанням дій над головою, одяганням, а особливо застібанням предметів за спиною.

Заморожене плече вважається самообмежувальним захворюванням, і деякі джерела вказують на зникнення симптомів у період від 6 місяців до 11 років. На жаль, у багатьох пацієнтів симптоми можуть ніколи повністю не зникнути.У літературі повідомляється, що замороження плеча прогресує через три клінічні фази, які накладаються одна на одну:

- Гостра / заморожувальна / больова фаза;

- Фаза склеювання/замороження/застигання;

- Фаза відновлення/розморожування;Ефективні методи лікування, які скорочують тривалість симптомів та інвалідності, матимуть велике значення для зниження захворюваності.

Оцінка пацієнта при підозрі на Заморожене плече:

- Вислухайте історію хвороби пацієнта, це може виключити червоні прапорці і направити обстеження плечового суглоба в потрібне русло.

- Зверніть увагу на розподіл та інтенсивність болю: сильний компонент нічного болю, біль при швидких або незахищених рухах, дискомфорт у положенні лежачи на ураженому плечі, біль, що легко посилюється при рухах. Біль може бути в будь-якому місці від основи черепа, вниз по руці до кисті. Діяльність, що посилює біль: обмежене дотягування під час виконання дій над головою (розвішування одягу) або збоку (пристібання ременя безпеки). Пацієнти також страждають від обмеженого обертання плечей, що призводить до труднощів з особистою гігієною, одяганням. Можуть бути скарги на біль у шиї, який виникає через надмірне напруження м'язів шиї, щоб компенсувати втрату рухів у плечі.

- Огляньте пацієнта ззаду та/або збоку на предмет наявності крилоподібної лопатки зі сторони ушкодженого плеча.

- Необхідно визначити об'єм рухомості шийного, грудного, плечово суглобів, а також рухливість ребер. Зменшення амплітуди рухів при згинанні вперед, відведенні, зовнішній ротації та внутрішній ротації є ключовими клінічними ознаками замороженого плеча. Методика вимірювання зовнішньої та внутрішньої ротації у пацієнтів з підозрою на замороження плеча в літературі варіюється. Такі пацієнти мають обмеження руху у вигляді капсулярного патерну (пропорційного обмеження рухів, унікального для кожного суглоба, яке вказує на подразнення всього суглоба). Плечовий суглоб має капсулярний патерн, де зовнішня ротація (ЗР) більш обмежена, ніж відведення, яке більш обмежене, ніж внутрішня ротація (ВР) (обмеження зовнішньої ротації > обмеження абдукції > обмеження внутрішньої ротації). У випадку замороженого плеча, ротація значно обмежена порівняно з внутрішньою ротацією та абдукцією.

Необхідно виконати ЗР/ВР/відведення плеча (у положенні сидячи). У пацієнтів із застиглим плечем спостерігається слабкість при ЗР, ВР та відведенні порівняно з безсимптомною стороною. Також можуть мати значний м'язовий захист. Перед проведенням м'язового тестування з'ясуйте, яка стадія застиглого плеча в пацієнта.

Оцінювання рухів плечового суглоба в контексті підозри на наявність Замороженого плеча:

М'язові тести з опором Необхідно виконати зовнішню ротацію (ЗР)/внутрішню ротацію (ВР)/відведення плеча (сидячи).

При застиглому плечі є слабкість при ЗР, ВР та відведенні, порівняно з безсимптомною стороною. Перед проведенням м'язового тестування з'ясуйте на якій стадії замороженого плеча перебуває пацієнт.

Артрокінематика плечового суглоба. Огляд комбінованих рухів: Згинання/внутрішня (медіальна) ротація/горизонтальне згинання = трансляція допереду і вгору головки плечової кістки. Розгинання і зовнішня (латеральна) ротація/відведення і зовнішня (латеральна) ротація = рансляція назад і вниз головки плечової кістки. При замороженому плечі передня та нижня частина капсули будуть найбільш обмеженими, але рухливість суглоба буде обмежена у всіх напрямках. Навіщо потрібні допоміжні рухи при замороженому плечі (Передні, Донизу, Задні, Розтягнення капсули ззаду)

Оцінка допоміжних рухів дасть клініцисту уявлення про загальну жорсткість плечового суглоба. Важливо завжди порівнювати будь-які рухи з контралатеральним плечем. Майте на увазі, що протилежне плече вважається "нормальним". Як зазначалося раніше, це не завжди так у випадку з замороженим плечем. Якість рухів/допоміжних рухів так само важлива, як і їх кількість. Спеціальні тести:

- Симптом знизування плечем (неможливість підняти руку до відведення на 90° без підняття всієї лопатки або плечового поясу) Раніше асоціювався із захворюванням ротаторної манжети, але частіше був пов'язаний із гленоплечовим артритом, замороженим плечем і масивними розривами манжети.Yang et al. дослідили надійність 3 функціональних тестів у пацієнтів з патологіями плечового суглоба за допомогою неекспериментального дослідження

- Рука до шиї - Згинання плеча + відведення + зовнішня ротація (подібно розчісування волосся, надягання намиста)

- Рука до лопатки - Розгинання плеча + відведення + внутрішня ротація (надягання бюстгальтера, надягання куртки, залазити в задню кишеню)

- Рука до протилежної лопатки - Згинання плеча + горизонтальне приведення (тест шарфа - поперечне приведення).Ці тести вимагають відповідної рухливості ліктьового, лопатково-грудного та грудного відділів, і ці ділянки повинні бути вільними від патології. Якщо пацієнт не може виконати рух, обмежуючим фактором можуть бути інші структури за межами плечового суглоба.

Надійність трьох тестів була відмінною, а кореляція між ними помірною. Ці функціональні показники є корисними завдяки своїй об'єктивності у визначенні дисфункції плечового суглоба. Однак, незважаючи на те, що тести імітують основний рух — відведення, не можна припустити прямого зв'язку між цими тестами та повсякденною діяльністю.

Факти та міркування щодо підходів до фізичної терапії при замороженому плечі

Основні фази замороженого плеча:

- Початкова фаза: Біль, замерзанняНа цій стадії основна увага приділяється полегшенню болю та виключенню інших потенційних причин замороженого плеча.

Дуже м'яка мобілізація плеча, розслаблення м'язів, акупунктура, сухі голки та кінезіологічне тейпування для полегшення болю допомагають при цій гострій фазі запалення. Як уже згадувалося, лікування слід підбирати індивідуально для кожного пацієнта, залежно від стадії захворювання. Найкращі результати були виявлені у пацієнтів, які виконували прості безболісні вправи, а не інтенсивну фізичну терапію. Розтягування можна проводити від однієї до п'яти секунд у безболісному режимі 2-3 рази на день. Основні вправи включають маятникові вправи, пасивне піднімання вперед в положенні лежачи на спині, пасивну зовнішню ротацію з відведенням руки приблизно на 40 градусів у площині лопатки, а також активну амплітуду рухів у розгинанні, горизонтальному відведенні та внутрішній ротації з підтримкою.

- Друга фаза: Зменшення амплітуди рухівДля якнайшвидшого відновлення функції застосовують м'яку та специфічну мобілізацію та розтягнення плечового суглоба, техніки розслаблення м'язів, акупунктуру, сухе голковколювання та вправи для відновлення амплітуди рухів і сили.

Слід бути обережним, щоб не застосовувати занадто агресивні вправи. Мобілізація з рухом може значно краще коригувати лопатково-плечовий ритм, ніж мобілізація кінцевого діапазону. Поєднання фізичної терапії з динамічним витягуванням показало значне покращення активної зовнішньої ротації.

- Третій етап: Вирішення проблемиЗабезпечити прогресію вправ, включаючи зміцнювальні вправи для контролю та підтримки збільшеного діапазону рухів. Фізіотерапія найбільш ефективна під час цієї фази відновлення. Прогрес досягається в основному за рахунок збільшення частоти і тривалості розтягування, при збереженні тієї ж інтенсивності, яку переносить пацієнт. Розтягування можна проводити довше, а кількість сеансів на день збільшити. Коли рівень подразливості пацієнта знижується — виконувати більш інтенсивні розтягування і вправи з використанням пристрою, наприклад, еспандера, щоб вплинути на ремоделювання тканин.

Автор: Олена Нор