Поширені травми обертальної манжети
Травми обертальної манжети чи ротаторної манжети – це поширені ушкодження, які можуть виникнути у будь-якому віці. У молодих людей більшість ушкоджень виникає вторинно після травми або через надмірне навантаження при виконанні вправ на верхню частину тіла або при занятті певними видами спорту (наприклад, волейбол, теніс, подача м'яча).
Частота травм збільшується з віком, проте деякі пацієнти з патологією обертальної манжети можуть і не мати симптомів. З віком м'язи РМ можуть стати жертвою м'язової дегенерації, утиску та розриву. Погана біомеханіка, наприклад, постуральні дисфункції можуть передчасно вплинути на якість роботи м'язів та сухожилля РМ через повторювані розтягування чи компресію тканин.
Найбільш поширені травми обертальної манжети:
• Розриви манжети ротатора (мікро- або макророзриви м'язів або сухожилля);
• Тендиніт манжети (гостре запалення м'яких тканин РМ);
• Тендинопатія манжети (хронічне подразнення або дегенерація м'яких тканин РМ);
• Синдром імпінджмента (біомеханічна дисфункція плечового комплексу, що викликає аномальне зношування м'яких тканин РМ).
Важливо зазначити, що розриви чи травми РМ не завжди пов'язані з болем чи втратою функції, на що жаліється пацієнт. Понад те, слід зазначити, що у безсимптомних пацієнтів симптоми можуть виникнути за відносно короткий проміжок часу.
Найбільш поширеними ознаками пошкоджень обертальної манжети є:
→ Біль (може бути присутнім або відсутнім). Може локалізуватися в передній/латеральній частині плеча, з іррадіюючим болем униз по плечу;
→ Біль в певному діапазоні руху;
→ Біль при відведенні (ступінь варіюється, зазвичай вище рівня плеча);
→ Біль при зовнішній ротації / внутрішній ротації / відведенні;
→ М'язова слабкість (особливо при відведенні та зовнішній ротації);
→ Функціональні порушення (труднощі при підйомі, штовханні, рухах над головою та рухах з рукою за спиною (ВР).
Ці ознаки виникають в основному через втрату стабільності плечового суглоба внаслідок дисфункції м'язів обертальної манжети.
Ключовими елементами у діагностиці патології РМ є:
✓ Історія пацієнта;
✓ Вік/стать/супутні захворювання (діабет/куріння/болі в плечовому суглобі в минулому/біль у шийному відділі);
✓ Заняття спортом (контактні/верхолазні види спорту);
✓ Механізм травми (гостра травма (наприклад падіння на витягнуту руку)/повторні травми або напруга);
✓ Фізикальний огляд;
✓ Візуальний огляд плеча/шийного та грудного відділів хребта;
✓ Дослідження С-подібного хребта (для виключення направленого болю та/або радикулопатії);
✓ Пальпація (біль/деформація/припухлість);
✓ Діапазон руху/функціональні рухи;
✓ Тестування сили (мануальне тестування м'язів або за допомогою ручного динамометра).
Клінічні тести: Діагностика тендинопатії РМ може бути проведена у клініці з використанням кластерних тестів (кластерні тести взяті з Roy et al. (2015)):
♦️ Тест Хокінса-Кеннеді;
♦️ Тест Ніра;
♦️ Тест із порожньою банкою;
♦️ Біль чи слабкість при зовнішній ротації.
Діагностична візуалізація плеча:
► Рентген;
► МРТ;
► Ультразвукове дослідження (УЗД).
Важливо диференціювати біль у плечі, що виникає не в плечі, а починається з інших місць, таких як шия (іррадіюючий біль від шиї або грудного відділу) або лікоть, а також біль, що провокується іншими структурами у плечі за допомогою анамнезу та фізикального обстеження. Біль переважно провокується вправами над головою, при цьому може виникати слабкість м'язів плеча.
На рентгенівських знімках м'язи плеча не видно, але може бути видно кальцифікати, артрит або деформацію кісток — часті причини патології обертальної манжети.
Найбільш поширеним методом візуалізації з метою оцінки патологій обертальної манжети є МРТ, яка дозволяє виявити розриви та запалення і може допомогти визначити розмір та характер патології, щоб скласти правильний протокол лікування.
Хоча МРТ є золотим стандартом візуалізації при патологіях обертальної манжети, можна використовувати і УЗД, оскільки воно має хорошу діагностичну точність (рівень доказовості 2a), більш економічне та легкодоступне.
Загальні методи лікування патологій обертальної манжети:
Усунення болю:
- НПЗЗ, помірної сили (корисність перевищує потенційну шкоду) для застосування за відсутності розриву всієї манжети;
- зміна активності, лід, тепло, іонтофорез, фонофорез.
Консервативне лікування:
△ Фізіотерапія/призначення вправ/інші методи лікування;
△ Консервативне лікування ефективне при багатьох травмах обертальної манжети і включає ін'єкції кортикостероїду (або гіалуронату натрію) в субакроміальний простір та фізіотерапію для збільшення сили прикріплених м'язів та зменшення тугорухливості плеча;
△ ін'єкції кортикостероїдів.
Хірургічне відновлення при гострому розриві РМ
Щоб досягти анатомічного загоєння, необхідно відновити розірвані сухожилки обертальної манжети. Хірургічне відновлення показало помірні чи відмінні клінічні результати у більшості досліджень. Однак хірургічне лікування хронічних та великих розривів ротаторної манжети потребує вдосконалення, особливо у літніх пацієнтів, у яких, як і раніше, відзначається високий відсоток невдач.
При непоправних розривах манжети ротатора альтернативні методи лікування включають:
1. Реконструкція верхньої капсули;
2. Зворотна тотальна артропластика плечового суглоба;
3. Акроміопластика;
4. Часткове відновлення РМ, видалення уражених ділянок або пересадка м'язів/сухожилля (при непоправних розривах РМ);
5. Алотрансплантати та ксенотранспланти
Фізична терапія при проблемах з обертальною манжетою спрямована на зменшення болю та набряку сухожилля, досягнення нормального діапазону руху, зміцнення плеча. Спочатку для зменшення болю використовуються спокій і лід.
Фізіотерапевт може використовувати такі методи, як масаж, щоб підготувати м'язи до вправ на розширення діапазону руху та силові вправи. Важливо, щоб пацієнт виконував спочатку вправи на розтяжку, потім вправи на зміцнення м'язів. При зменшенні внутрішньої ротації плеча слід перевірити задню капсулу та розтягнути її, якщо вона малорухлива.
Було показано, що кінезіотейпінг позитивно впливає на лікування тендинопатії обертальної манжети. Проте потрібні подальші дослідження.
Ультразвукове черезшкірне лікування кальцифікованого тендиніту РМ має успіх у короткостроковому результаті. Спостерігається зменшення симптомів при м'яких та середніх кальцифікатах у людей молодого і середнього віку.
Було показано, що вправи ефективні та сприяють покращенню при тендинопатії плеча порівняно з відсутністю лікування чи плацебо.
У дослідженнях тендинопатії обертальної манжети практично немає доказів, які б визначили конкретний режим лікування.
Нижче наведено рекомендації щодо включення до реабілітації:
♦️ Вправи для кінетичного ланцюга;
♦️ Виправлення помилок у техніці та тренуваннях;
♦️ Корекція плече-лопаткового ритму та глено-гуморальної нестабільності.
У невеликому експериментальному дослідженні ізометричні вправи використовувалися для пацієнтів із тендинопатією ОМ. Пацієнти виконували вправи на зовнішню ротацію та відчували покращення після 3-5 занять. Дослідження показало зниження показників за шкалою ВАШ та наголосило на необхідності подальших досліджень у цьому напрямку.
Ізометричні вправи будуть більш ефективними, ніж ізотонічні (ексцентричні та концентричні) для зменшення болю, а також призведуть до прискореного поліпшення функції. Дослідження показали, що інші втручання, такі як лазерна та ультразвукова терапія, не надають ефективності лікуванню.
З іншого боку, користь від ЕУВТ (екстракорпоральної ударно-хвильової терапії) була продемонстрована при кальцифікованому тендиніті обертальної манжети.
З повагою, Олена Нор